DALLE INTOLLERANZE ALIMENTARI ALLE AVVERSIONI PSICOLOGICHE

Prof. Pietro A. Migliaccio e Dott. Luca Piretta

L'insorgenza di disturbi gastrointestinali quali nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, meteorismo, con notevole distensione delle anse intestinali, anche in assenza di sintomi più specifici, può far pensare ad una espressione di allergia alimentare. In realtà, nella stragrande maggioranza dei casi, la causa principale dei sintomi citati è riconducibile ad intolleranze alimentari che sono per l'appunto più frequenti delle allergie. Le intolleranze alimentari, a differenza delle allergie, non sono immunologicamente mediate, sono dose dipendente e sono ascrivibili a differenti meccanismi patologici quali per esempio i deficit enzimatici.

Si può definire pertanto l'intolleranza alimentare come una risposta anomala ad alcuni cibi non mediata da un meccanismo immunologico; quanto meno si tratta di una situazione in cui non sia possibile dimostrare la patogenesi immunologica. È tuttavia da tenere presente che alcune intolleranze, nella loro evoluzione, possono coinvolgere anche il sistema immunitario come nel caso del morbo celiaco (intolleranza al glutine).
L'intolleranza specifica differisce dall'allergia alimentare anche perché sono necessarie quantità maggiori di un determinato alimento per provocare la sintomatologia (dose-dipendenza). L'intervallo di tempo che può intercorrere tra l'ingestione del cibo e la reazione è variabile da alcune ore fino al giorno successivo. La sostanza che la causa è spesso presente in cibi quotidianamente consumati; i sintomi sono molteplici e coinvolgono organi ed apparati diversi, cosicché il medico è spesso portato a considerare le manifestazioni cliniche come somatizzazioni. Pertanto districarsi nella giungla diagnostica delle intolleranze è sempre estremamente complesso.

Da un punto di vista strettamente eziopatogenetico possiamo distinguere le intolleranze alimentari, più frequentemente riscontrabili, nelle seguenti categorie:

1. possono essere causate da disturbi della digestione e dell'assorbimento di carboidrati, lipidi e proteine;

2. da ingestione di alimenti ricchi di ammine vasoattive o liberatori di istamina;

3. Presenza di sostanze tossiche naturali (per esempio le aflatossine nei cereali) o aggiunte (coloranti o additivi);

4. Effetto farmacologico indesiderato (caffè, tè, cioccolato per la presenza di caffeina e teobromina che possono avere effetti talvolta
    molto evidenti sul sistema nervoso centrale e cardiovascolare in certi soggetti predisposti);

5. Azione fermentante su alcuni substrati ad opera della flora batterica del colon (vino e alcolici).

Nell'intolleranza alimentare i test cutanei e gli esami di laboratorio che vengono abitualmente utilizzati per la diagnosi delle allergie alimentari sono costantemente negativi.
Le forme di intolleranza alimentare dovute al malassorbimento intestinale sono riconducibili ad un deficit enzimatico; la più frequente per i carboidrati è quella al lattosio dovuta al deficit congenito o acquisito della lattasi, una disaccaridasi intestinale. La carenza di questo enzima, anche se è determinata geneticamente, sembra accentuarsi con l'età dei soggetti e può capitare di osservare sintomi da intolleranza dopo assunzione di latte o latticini anche in individui adulti che non ricordano di aver presentato disturbi durante l'infanzia. Questo fatto può essere spiegato dal mancato ripristino della quantità di enzima presente nell'intestino tenue dopo episodi di diarrea di varia origine. Infatti, la carenza di lattasi può essere secondaria a malassorbimento causato da varie patologie (gastroenterite virale, morbo celiaco, morbo di Crohn ecc.). Il lattosio, come noto, si trova principalmente nel latte e nei suoi derivati. E' importante però, ricordare che non tutti i prodotti caseari hanno la stessa importanza nel determinare i sintomi. Spesso si tende a pensare che la mozzarella o la ricotta sono formaggi più "leggeri"e quindi meglio tollerati del parmigiano o dell'emmenthal. Questo non vale per chi è intollerante al lattosio perché il contenuto di questo zucchero è decisamente superiore nei formaggi freschi rispetto a quelli stagionati. Infatti il processo di stagionatura fornisce una naturale "digestione" del lattosio che scompare quasi in prodotti come il parmigiano o il pecorino.

È importante sottolineare che questi formaggi sono talvolta meno digeribili per l'elevato contenuto in grassi. Lo Yogurt è un altro derivato del latte che contiene poco lattosio perché i batteri introdotti durante la sua lavorazione provvedono a digerire il lattosio scindendolo nei due zuccheri base (galattosio e glucosio) facilmente assorbibili. Va ricordato che molti altri prodotti consumati abitualmente contengono lattosio. Alcuni contengono direttamente il latte come frullati, budini, salsa besciamella, cioccolata; altri contengono il lattosio come per esempio lasagne, cannelloni, quasi tutti i prodotti di pasticceria (anche quella secca), merendine, biscotti, panini da toast, alcuni prodotti precotti e perfino alcuni alimenti insospettabili come mortadella, wurstel e prosciutto cotto. Risulta pertanto di fondamentale importanza controllare sempre le etichette nutrizionali per verificare la presenza del lattosio. Purtroppo anche molti farmaci contengono il lattosio come eccipiente nella loro composizione. Bisogna dire, però, che la quantità minima di questo zucchero quasi mai può determinare sintomi, e quindi spesso la "caccia" alle tracce di lattosio risulta superflua e inutile. Una caratteristica dell'intolleranza al lattosio è rappresentata dalla sua variabilità da soggetto a soggetto e anche nello stesso individuo in diversi periodi della vita. Infatti, la soglia di tolleranza è estremamente personale e deve essere valutata di volta in volta testando empiricamente la possibilità di assumere uno o più degli alimenti che contengono il lattosio e in quale quantità.

Una tecnica utilizzabile per diagnosticare l'intolleranza al lattosio o ad altri zuccheri è rappresentata dal breath test all'idrogeno. Tale metodica consiste nel dosare la quantità di H2 espirato dopo l'assunzione di un determinato zucchero come il lattosio; il riscontro di una maggiore quantità di H2 identifica un suo mancato assorbimento e la conseguente fermentazione (con formazione di H2) ad opera della flora batterica del colon.
La terapia dell'intolleranza al lattosio è costituita dall'evitare di assumere i cibi che lo contengono (tenendo conto della soglia individuale di tolleranza). Oggi, però, esiste anche la possibilità di assumere farmaci che contengono l'enzima mancante sotto forma di compresse da assumere prima dei pasti (in particolare se si prevede di consumare pasti a base di latte o formaggi).

Molte volte le intolleranze alimentari, per il coinvolgimento dell'apparato intestinale, mimano la sindrome del colon irritabile tanto che quest'ultima diagnosi talvolta viene sconfessata se si modifica radicalmente la dieta del paziente: eliminando la sostanza "incriminata" si assiste ad una rapida regressione della sintomatologia.
Si distinguono inoltre delle intolleranze a sostanze vasoattive che si manifestano in seguito all'ingestione di cibi particolarmente ricchi di istamina o istamino-liberatori. La sintomatologia, simile a quella delle allergie, è spesso dovuta alla particolare sensibilità del soggetto.
Ricordiamo poi le intolleranze ad additivi il cui meccanismo eziopatogenico non è stato ancora chiarito, anche se si può affermare che non sia immuno-mediato.

Elenchiamo ora una serie di alimenti verso i quali è più frequente l'intolleranza alimentare:

• l'albume dell'uovo che può liberare istamina;
• i crostacei per l'alta quantità di istamina in essi contenuta;
• il latte, come già esposto, per la carenza congenita o acquisita di lattasi;
• i cereali. Paradigmatica è la malattia celiaca che è una intolleranza permanente alla gliadina del grano ed alle prolamine di altri cereali; colpisce individui geneticamente suscettibili e produce gravi lesioni istologiche dell'intestino tenue. Questi soggetti debbono eliminare dalla loro dieta grano, orzo, segale, avena, etc. mentre mais e riso possono essere utilizzati come alimenti sostitutivi degli altri cereali. Il meccanismo patogenetico di questa forma di intolleranza non è stato definito ma si pensa ad un coinvolgimento secondario di meccanismi immunologici;
• i legumi. Il favismo si manifesta a seguito dell'assunzione orale di fave o all'inalazione del polline della pianta ed è dovuto ad una carenza dell'enzima glucoso6fosfatodeidrogenasi;
• alcuni grassi da condimento, frutta e ortaggi che, con minor o maggiore frequenza, possono dare fenomeni di intolleranza specialmente se ricchi di istamina o di tiramina;
• alimenti nervini, additivi e conservanti la cui identificazione come causa dell'intolleranza è estremamente difficile.

CITOTEST

Al termine di questa breve disamina sembra doveroso parlare del citotest attraverso il quale si cerca di evidenziare le reazioni cellulo-mediate che si manifestano nelle intolleranze, ma a giudicare dalla letteratura internazionale rimane tutto da provare in quanto vago ed impreciso. Non è inoltre da trascurare il suo elevato costo e non esiste nessuna prova scientifica che le intolleranze alimentari siano correlate al sovrappeso o all'obesità, pertanto l'eliminazione di alimenti che sono risultati positivi al citotest per ottenere un dimagrimento è del tutto arbitraria e non corrisponde a nessuna realtà scientifica. Anzi, talvolta l'abolizione di quasi tutti i cibi può produrre gravissime carenze nutrizionali. Ciò non toglie che nutrizionisti seri e preparati possano utilizzare questo test per una corretta terapia dietetica eliminando uno o al massimo due alimenti che maggiormente siano stati segnalati come causa di intolleranza; con questa metodica si può avere se non altro la diminuzione di determinati disturbi gastrointestinali. Il test basato sulla caduta della forza muscolare (DRIA) è ritenuto tutt'altro che attendibile a livello internazionale. Ciò non toglie che ulteriori studi ed approfondimenti non possano nel futuro aprirci la via ad una miglior conoscenza eziopatogenetica delle intolleranze alimentari ed alla loro identificazione.

La terapia delle intolleranze alimentari non si avvale di risorse farmacologiche (ad eccezione della lattasi in caso di intolleranza al lattosio oggi disponibile in forma farmaceutica) ma si basa quasi esclusivamente sull'identificazione e l'eliminazione dell'alimento "responsabile". Pertanto una diagnosi corretta risulta determinante per la scomparsa della sintomatologia e per non privare il paziente di alimenti che potrebbe assumere senza alcun problema. In particolare per quanto riguarda l'intolleranza al lattosio esistono in commercio alcuni alimenti privi di tale carboidrato come il latte senza lattosio (Accadì, Zimil); anche per i pazienti affetti da celiachia esistono numerosi prodotti come pane, pasta, crackers, biscotti ecc. privi di glutine; appare comunque evidente come il pilastro di un corretto approccio all'intolleranza alimentare sia la corretta educazione alimentare e la coscienza della presenza della patologia.
A complicare ancor più il problema, bisogna considerare la presenza delle cosiddette avversioni psicologiche. Esse si verificano per l'introduzione di un alimento al quale il paziente, molto spesso bambino o adolescente, ha un rifiuto di origine psichico. La sintomatologia con la quale si possono manifestare è spesso rappresentata da orticaria, asma ed eczema. In altri casi viene interessato l'apparato digerente o genitourinario o quello osteoarticolare. Spesso il quadro clinico reale o riferito dal paziente o dai parenti è simile a quello delle intolleranze o delle allergie alimentari. Tuttavia un'attenta anamnesi, la negatività ai test di reattività cutanea, l'assenza nel sangue di anticorpi specifici verso l'alimento ed i risultati dei test mediante la somministrazione, in doppio cieco, dell'alimento ritenuto responsabile, possono indirizzare verso la corretta diagnosi di intolleranza psicologica.

BIBLIOGRAFIA

1) G. CORNIA, Le intolleranze alimentari, in Malattia intestinale funzionale e alimentazione, Ed. CASMA pp. 77-84.
2) R. K. CHANDRA, Food hypersensitivity and allergic disease: a selective review, Am J Clin Nutr 1997, p. 66, pp. 526-529.
3) Latte & Formaggio, rischi e alternative, in Il Giornale per la protezione della salute, numero 3, settembre 1996.

1 aprile 2005